أصدر القائمون على تنظيم سوق التأمين في مصر لأول مرة إطار تنظيمي شامل لشركات إدارة برامج الرعاية الصحية، حيث يمثل هذا الإطار خطوة مهمة لدمج هذا النشاط ضمن منظومة الخدمات المالية غير المصرفية ورفع جودة الخدمات التأمينية، مع تعزيز الثقة والاستقرار في السوق. يهدف هذا التنظيم إلى تحقيق الحوكمة وتنظيم العلاقة بين شركات التأمين وشركات إدارة برامج الرعاية الصحية بما يحفظ حقوق جميع الأطراف.
تفاصيل الإطار التنظيمي لشركات إدارة برامج الرعاية الصحية في مصر
أوضح القرار رقم 229 لسنة 2025 مجموعة من الشروط التي يجب توافرها لمزاولة نشاط إدارة برامج الرعاية الصحية، وتشمل متطلبات الترخيص ورأس المال، بجانب المعايير الفنية لإدارة المطالبات الطبية والتقنيات الأمنية الحديثة المستخدمة في هذا المجال. كما أشار رئيس الهيئة إلى أن هذه الضوابط تهدف إلى حماية أموال وحقوق المتعاملين بتفادي تعارض المصالح وضمان اتخاذ القرارات وفق النزاهة والمصلحة العامة.
تنص اللوائح على ضرورة أن تكون الشركات الراغبة في العمل بهذا المجال شركات مساهمة مصرية ذات غرض محدد، مع اشتراط رأس مال مصدر ومدفوع لا يقل عن 20 مليون جنيه، بالإضافة إلى تقديم طلب الترخيص خلال ثلاثة أشهر من تسجيل الشركة بالسجل التجاري مع إرفاق عدد من المستندات تشمل مستخرج السجل ومجلس الإدارة والدراسة الفنية والمالية لخمسة أعوام.
الشروط والضوابط التي تحكم نشاط شركات إدارة برامج الرعاية الصحية
تُلزم اللوائح الشركات ببدء ممارسة النشاط خلال ستة أشهر من تاريخ الترخيص، مع إمكانية التمديد لمرة واحدة، وتلتزم الشركات القائمة قبل تطبيق قانون التأمين الموحد بالحصول على ترخيص مؤقت وتوفيق أوضاعها قبل 10 يوليو 2026، وفقًا لقرار هيئة الرقابة المالية رقم 90 لسنة 2025. تتضمن الضوابط الإضافية للشركات التي تقدم برامج رعاية صحية ذاتية التمويل متطلبات محددة مثل موافقة الهيئة قبل بدء النشاط، وتقديم وثيقة تأمين مسؤولية مدنية بقيمة لا تقل عن 5 ملايين جنيه، بالإضافة إلى فصل الحسابات المتعلقة بعقود إدارة برامج ذاتية التمويل.
تحدد الهيئة شروط عضوية مجلس الإدارة بحيث تضم أعضاء مستقلين وذوي سمعة طيبة ومؤهلات مناسبة، مع اشتراط خبرة لا تقل عن خمس سنوات للرئيس التنفيذي في التأمين أو الرعاية الصحية، واجتياز مقابلات الهيئة. كما تلزم بوجود أغلبية أعضاء غير تنفيذية، وتمثيل المرأة، وتوفر خبرات في مجالات التأمين أو الرعاية الصحية أو الاكتواري أو المجالات القانونية أو المالية أو تكنولوجيا المعلومات، مع منع الجمع بين منصب رئيس المجلس والرئيس التنفيذي.
الهيكل التنظيمي والتزامات شركات إدارة برامج الرعاية الصحية
يشترط القرار على الشركات توفير هيكل تنظيمي متكامل يشمل مسؤولين في المطالبات الطبية، الموافقات الطبية والمالية، تكنولوجيا المعلومات والتحول الرقمي، المراجعة الداخلية، الالتزام، شكاوى العملاء، ومكافحة غسل الأموال وتمويل الإرهاب. ويجب أن تدير الشركات الوثائق الطبية بدقة وحياد، وتراجع المطالبات للتحقق من التغطية قبل إحالتها لشركات التأمين مع فصل الحسابات لكل شركة تأمين للحفاظ على السرية وأمن المعلومات، والحصول على موافقة الهيئة قبل التعاقد مع جهات خارجية.
يشمل القرار أيضًا حظر على الشركات لممارسة بعض الأنشطة مثل بيع أو تسويق وثائق التأمين، تحديد الأقساط أو تحصيلها، الاحتفاظ بأموال تسوية المطالبات بأقل من المستلمة، أو أي تصرف قد يؤثر على حرية المؤمن له في اختيار شركة التأمين. ويُلزَم الشركات بإمساك سجلات تفصيلية تشمل:
- الوثائق والمستندات المتعلقة بالعقود وجداول المزايا
- العقود مع شركات التأمين ومقدمي الخدمات
- المخالصات والضمانات
- شكاوى العملاء والدعاوى القضائية
- أرصدة الحسابات لكل شركة تأمين والبرامج ذاتية التمويل
- الاحتفاظ بالسجلات لمدة لا تقل عن 5 سنوات
عند الاستعانة بجهات خارجية لتطوير أو تشغيل البرامج الرقمية، تُلزَم الشركات بالتحقق من استيفاء الاشتراطات الفنية، وإجراءات اختبار دقيقة تحت إشرافها، مع تحمل المسؤولية الكاملة عن المخاطر التشغيلية، وتوفير خطة واضحة لتوريد وتشغيل البرامج في حال الاعتماد على أطراف خارجية.
تُعد خدمات إدارة برامج الرعاية الصحية نشاطًا إداريًا متخصصًا تقوم به شركات طرف ثالث نيابة عن شركات التأمين، حيث تقتصر مهامها على إدارة وتشغيل منظومة الرعاية الصحية للمؤمن عليهم دون إصدار وثائق التأمين أو تحمل المخاطر المالية المرتبطة بالتغطية التأمينية نفسها.